Surat Keterangan Domisili – Tentunya kita sudah cukup familah dengan jenis surat ini. Apalagi jika sering bepergian atau berpindah-pindah kota. Surat ini sangat dibutuhkan untuk berbagai keperluan seperti pengajuan kredit, pembuatan rekening bank, dan lain sebagainya.
Alur pembuatan surat keterangan domisili sendiri dimulai dari Ketua RT (Rukun Tetangga) sampai tingkat kelurahan. Pembuatannya terbilang cepat karena tidak banyak proses yang dilewati dan dokumen yang dibutuhkan. Baiklah, langsung saja simak contoh surat keterangan domisili berikut ini.
1. Surat Keterangan Domisili Untuk Pembuatan Rekening Bank
Mungkin anda adalah salah satu orang yang ingin membuat rekening di bank namun terkendala masalah administratif. Ada beberapa bank yang tidak bisa membuat rekening untuk warga yang memegang KTP atau berasal dari kota lain. Solusinya yang paling mudah adalah dengan membuat surat keterangan domisili.
Rukun Tetangga RT 002 Rukun Warga 013
Kelurahan Pisangan Timur Kecamatan Pulogadung
Kota Administrasi Jakarta Timur
__________________________________________
Surat Keterangan Domisili
Nomor: 051/SKD/VIII/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, pengurus RT 002/ 013 kelurahan pisangan timur kecamtan pulogadung, dengan ini menerangkan.
| Nama | : | David Beckham |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 20 Mei 1990 |
| No. KTP/ KK | : | 12345678099999 |
| Kewarganegaraan | : | Indonesia |
| Agama | : | Islam |
| Alamat Asal | : | Jl. Anggrek Merah No. 18 Makassar |
Bahwa yang namanya tersebut di atas benar berdomisili di wilayah kami, Kontrak/ Kost/ Tinggal di Rumah: Bapak/ Ibu Angelina Joly
dan surat keterangan domisili ini untuk keperluan pembuatan Rekening Bank Centeral Asia, Tbk.
Surat keterangan domisili ini berlaku selama yang bersangkutan tinggal di wilayah kami. Apabila yang bersangkutan pindah alamat agar melapor kepada pengurus RT.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
| Nomor | : | 051/SKD/VIII/2018 | Jakarta, 12 Agustus 2018 |
| Tanggal | : | 12 Agustus 2018 |
| Ketua RT | Ketua RW |
| Michael Jordan | Mike Tyson |
2. Contoh Surat Keterangan Domisili Untuk Pembuatan SKCK
Pembuatan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) sebenarnya sangat mudah. Hanya dengan membawa KTP dan KK ke kantor polisi maka berkas anda akan segera di proses. Namun masalahnya jika anda membuat SKCK di kota atau daerah lain anda membutuhkan surat keterangan domisili terlebih dahulu.
Rukun Tetangga RT 002 Rukun Warga 013
Kelurahan Pisangan Timur Kecamatan Pulogadung
Kota Administrasi Jakarta Timur
__________________________________________
Surat Keterangan Domisili
Nomor: 052/SKD/VIII/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, pengurus RT 002/ 013 kelurahan pisangan timur kecamtan pulogadung, dengan ini menerangkan.
| Nama | : | Cristiano Ronaldo |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 20 Juni 1992 |
| No. KTP/ KK | : | 12345678099999 |
| Kewarganegaraan | : | Indonesia |
| Agama | : | Islam |
| Alamat Asal | : | Jl. Anggrek Merah No. 18 Makassar |
Bahwa yang namanya tersebut di atas benar berdomisili di wilayah kami, Kontrak/ Kost/ Tinggal di Rumah: Bapak/ Ibu Maria Carey
dan surat keterangan domisili ini untuk keperluan pembuatan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
Surat keterangan domisili ini berlaku selama yang bersangkutan tinggal di wilayah kami. Apabila yang bersangkutan pindah alamat agar melapor kepada pengurus RT.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
| Nomor | : | 052/SKD/VIII/2018 | Jakarta, 15 Agustus 2018 |
| Tanggal | : | 15 Agustus 2018 |
| Ketua RT | Ketua RW |
| Michael Jordan | Mike Tyson |
3. Contoh Surat Keterangan Domisili Untuk Melamar Pekerjaan
Jika anda pendatang baru di suatu kota dan ingin melamar pekerjaan. Tentunya anda membutuhkan surat keterangan domisili. Perusahaan akan sangat sulit menerima karyawan tanpa identintas dan tempat tinggal yang jelas di kota tersebut. Artinya bahwa KTP/ KK dari daerah asal anda tidak cukup.
Rukun Tetangga RT 002 Rukun Warga 013
Kelurahan Pisangan Timur Kecamatan Pulogadung
Kota Administrasi Jakarta Timur
__________________________________________
Surat Keterangan Domisili
Nomor: 053/SKD/VIII/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, pengurus RT 002/ 013 kelurahan pisangan timur kecamtan pulogadung, dengan ini menerangkan.
| Nama | : | Leonel Messi |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 20 Maret 1990 |
| No. KTP/ KK | : | 12345678099999 |
| Kewarganegaraan | : | Indonesia |
| Agama | : | Islam |
| Alamat Asal | : | Jl. Anggrek Merah No. 18 Makassar |
Bahwa yang namanya tersebut di atas benar berdomisili di wilayah kami, Kontrak/ Kost/ Tinggal di Rumah: Bapak/ Ibu Selena Gomez.
dan surat keterangan domisili ini untuk keperluan Melamar Pekerjaan.
Surat keterangan domisili ini berlaku selama yang bersangkutan tinggal di wilayah kami. Apabila yang bersangkutan pindah alamat agar melapor kepada pengurus RT.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
| Nomor | : | 053/SKD/VIII/2018 | Jakarta, 22 Agustus 2018 |
| Tanggal | : | 22 Agustus 2018 |
| Ketua RT | Ketua RW |
| Michael Jordan | Mike Tyson |
4. Contoh Surat Keterangan Domisili Untuk Pendaftaran BPJS
Badan penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan menerima pendaftaran anggota baru dengan memperlihatkan KTP/ KK. Namun jika anda bekerja diluar kota dan ingin mendaftar BPJS maka anda membutuhkan surat keterangan domisili di tempat daerah anda bekerja.
Rukun Tetangga RT 002 Rukun Warga 013
Kelurahan Pisangan Timur Kecamatan Pulogadung
Kota Administrasi Jakarta Timur
__________________________________________
Surat Keterangan Domisili
Nomor: 054/SKD/VIII/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, pengurus RT 002/ 013 kelurahan pisangan timur kecamtan pulogadung, dengan ini menerangkan.
| Nama | : | Paul Pogba |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 15 Juni 1980 |
| No. KTP/ KK | : | 12345678099999 |
| Kewarganegaraan | : | Indonesia |
| Agama | : | Islam |
| Alamat Asal | : | Jl. Durian Runtuh No. 20 Makassar |
Bahwa yang namanya tersebut di atas benar berdomisili di wilayah kami, Kontrak/ Kost/ Tinggal di Rumah: Bapak/ Ibu Albert Einstein.
dan surat keterangan domisili ini untuk keperluan Pembuatan Kartu BPJS.
Surat keterangan domisili ini berlaku selama yang bersangkutan tinggal di wilayah kami. Apabila yang bersangkutan pindah alamat agar melapor kepada pengurus RT.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
| Nomor | : | 054/SKD/VIII/2018 | Jakarta, 23 Agustus 2018 |
| Tanggal | : | 23 Agustus 2018 |
| Ketua RT | Ketua RW |
| Michael Jordan | Mike Tyson |
5. Surat Keterangan Domisili Untuk Kredit Motor
Saat ini pengajuan kredit motor semakin murah, selain karena biaya Down Payment (DP) yang sangat murah persyaratannya juga mudah. Jika anda adalah seorang karyawan di suatu perusahaan anda cukup melampirkan slip gaji atau ID Card anda. Persyaratan tambahan jika KTP yang anda gunakan bukan KTP di tempat anda mengajukan kredit. Anda harus melampirkan surat keterangan domisili.
Rukun Tetangga RT 002 Rukun Warga 013
Kelurahan Pisangan Timur Kecamatan Pulogadung
Kota Administrasi Jakarta Timur
__________________________________________
Surat Keterangan Domisili
Nomor: 055/SKD/VIII/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, pengurus RT 002/ 013 kelurahan pisangan timur kecamtan pulogadung, dengan ini menerangkan.
| Nama | : | Neymar |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 20 Maret 1990 |
| No. KTP/ KK | : | 12345678099999 |
| Kewarganegaraan | : | Indonesia |
| Agama | : | Islam |
| Pekerjaan | : | Karyawan Swasta |
| Alamat Asal | : | Jl. Melati No. 180 Makassar |
Bahwa yang namanya tersebut di atas benar berdomisili di wilayah kami, Kontrak/ Kost/ Tinggal di Rumah: Bapak/ Ibu Patricia.
dan surat keterangan domisili ini untuk keperluan mengajukan kredit kendaraan.
Surat keterangan domisili ini berlaku selama yang bersangkutan tinggal di wilayah kami. Apabila yang bersangkutan pindah alamat agar melapor kepada pengurus RT.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
| Nomor | : | 055/SKD/VIII/2018 | Jakarta, 25 Agustus 2018 |
| Tanggal | : | 25 Agustus 2018 |
| Ketua RT | Ketua RW |
| Michael Jordan | Mike Tyson |
6. Contoh Surat Keterangan Domisili Untuk Mengajukan Pinjaman Bank
Sama halnya dengan pengajuan kredit kendaraan bermotor. Pengajuan pinjaman bank juga membutuhkan berkas berupa surat keterangan domisili apabila anda berasal dari kota atau daerah berbeda.
Rukun Tetangga RT 002 Rukun Warga 013
Kelurahan Pisangan Timur Kecamatan Pulogadung
Kota Administrasi Jakarta Timur
__________________________________________
Surat Keterangan Domisili
Nomor: 056/SKD/VIII/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, pengurus RT 002/ 013 kelurahan pisangan timur kecamtan pulogadung, dengan ini menerangkan.
| Nama | : | Roberto Carlos |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 27 Agustus 1982 |
| No. KTP/ KK | : | 12345678099999 |
| Kewarganegaraan | : | Indonesia |
| Agama | : | Islam |
| Pekerjaan | : | Karyawan Swasta |
| Alamat Asal | : | Jl. Pahlawan No. 138 Makassar |
Bahwa yang namanya tersebut di atas benar berdomisili di wilayah kami, Kontrak/ Kost/ Tinggal di Rumah: Bapak/ Ibu Muhammad Sala.
dan surat keterangan domisili ini untuk keperluan Mengajukan Pinjaman Bank.
Surat keterangan domisili ini berlaku selama yang bersangkutan tinggal di wilayah kami. Apabila yang bersangkutan pindah alamat agar melapor kepada pengurus RT.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
| Nomor | : | 056/SKD/VIII/2018 | Jakarta, 26 Agustus 2018 |
| Tanggal | : | 26 Agustus 2018 |
| Ketua RT | Ketua RW |
| Michael Jordan | Mike Tyson |
7. Contoh Surat Keterangan Domisili Untuk Mendaftar Beasiswa
Mungkin adalah salah seorang mahasiswa yang berasal dari luar daerah. Saat ini anda membutuhkan berkas surat keterangan domisili sebagai kelengkapan perysaratan untuk pengajuan beasiswa pendidikan.
Rukun Tetangga RT 002 Rukun Warga 013
Kelurahan Pisangan Timur Kecamatan Pulogadung
Kota Administrasi Jakarta Timur
__________________________________________
Surat Keterangan Domisili
Nomor: 058/SKD/IX/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, pengurus RT 002/ 013 kelurahan pisangan timur kecamtan pulogadung, dengan ini menerangkan.
| Nama | : | Angel De Maria |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 20 Januari 1990 |
| No. KTP/ KK | : | 12345678099999 |
| Kewarganegaraan | : | Indonesia |
| Agama | : | Islam |
| Pekerjaan | : | Mahasiswa |
| Alamat Asal | : | Jl. Tentara Pelajar No. 168 Makassar |
Bahwa yang namanya tersebut di atas benar berdomisili di wilayah kami, Kontrak/ Kost/ Tinggal di Rumah: Bapak/ Ibu Martines.
dan surat keterangan domisili ini untuk keperluan Melamar Pekerjaan.
Surat keterangan domisili ini berlaku selama yang bersangkutan tinggal di wilayah kami. Apabila yang bersangkutan pindah alamat agar melapor kepada pengurus RT.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
| Nomor | : | 058/SKD/IX/2018 | Jakarta, 01 September 2018 |
| Tanggal | : | 01 September 2018 |
| Ketua RT | Ketua RW |
| Michael Jordan | Mike Tyson |
8. Contoh Surat Keterangan Domisili Untuk Pembuatan Kartu Keluarga (KK) Baru
Jika anda saat ini baru saja menikah dan ingin membuat KK baru anda membutuhkan surat keterangan domisili. Jadi, anda tidak bisa langsung membua KK baru atau keluar dari KK lama (Orang tua anda).
Rukun Tetangga RT 002 Rukun Warga 013
Kelurahan Pisangan Timur Kecamatan Pulogadung
Kota Administrasi Jakarta Timur
__________________________________________
Surat Keterangan Domisili
Nomor: 060/SKD/IX/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, pengurus RT 002/ 013 kelurahan pisangan timur kecamtan pulogadung, dengan ini menerangkan.
| Nama | : | Paimin |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Bandung/ 20 September 1990 |
| No. KTP/ KK | : | 12345678099999 |
| Kewarganegaraan | : | Indonesia |
| Agama | : | Islam |
| Pekerjaan | : | PNS |
| Status Pernikahan | : | Kawin |
| Alamat Asal | : | Jl. Anggrek Merah No. 18 Bandung |
Bahwa yang namanya tersebut di atas benar berdomisili di wilayah kami, Kontrak/ Kost/ Tinggal di Rumah: Bapak/ Ibu Melani.
dan surat keterangan domisili ini untuk keperluan Pembuatan Kartu Keluarga (KK) baru setelah menikah.
Surat keterangan domisili ini berlaku selama yang bersangkutan tinggal di wilayah kami. Apabila yang bersangkutan pindah alamat agar melapor kepada pengurus RT.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
| Nomor | : | 053/SKD/IX/2018 | Jakarta, 22 Agustus 2018 |
| Tanggal | : | 22 Agustus 2018 |
| Ketua RT | Ketua RW |
| Michael Jordan | Mike Tyson |
9. Contoh Surat Keterangan Domisili Untuk LSM
Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) harus memiliki bukti identitas resmi termasuk keberadaannya di masyarakat. Maka perlu adanya surat keterangan dari pemerintah setempat yang menyatakan domisilinya. Berikut ini contoh surat keterangan domisili untuk LSM.
PEMERINTAH KOTA MAKASAR
KECAMATAN RAPPOCINI
SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA
Nomor : 123/SKD/Mei/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini:
| Nama | : | Tom Cruise |
| Jabatan | : | Camat Tamalate, Kota Makassar |
Menerangkan bahwa:
| Nama Lembaga | : | LSM AMANAH RAKYAT |
| Penanggung Jawab | : | Muhammad Ali |
| Alamat | : | Jl. Pertemuan No. 110, Makassar |
| Telp. | : | +62 xxxxxxx |
| Mobile | : | 0812xxxxxxxxx |
| : | [email protected] | |
| No. Akte Pendirian | : | 010/D/2017 |
Benar berdomisili pada alamat tersebut di atas berdasarkan Akte Pendirian nomor 010/D/2017.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Makassar, 24 Juli 2018.
Mengetahui,
Camat Rappocini, Kota Makassar,
Tom Cruise.
Pimpinan LSM Amanah Rakyat,
Muhammad Ali
10. Contoh Surat Keterangan Domisili Untuk Membuat NPWP
Surat keterangan domisili juga dibutuhkan untuk membuat NPWP apabila anda bekerja di luar kota. Misalnya anda adalah perantau yang diterima bekerja di perusahaan pada daerah lain. Maka anda membutuhkan NPWP untuk pelaporan pajak penghasilan anda.
Rukun Tetangga RT 002 Rukun Warga 013
Kelurahan Pisangan Timur Kecamatan Pulogadung
Kota Administrasi Jakarta Timur
__________________________________________
Surat Keterangan Domisili
Nomor: 066/SKD/IX/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, pengurus RT 002/ 013 kelurahan pisangan timur kecamtan pulogadung, dengan ini menerangkan.
| Nama | : | Leonel Messi |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 20 Maret 1990 |
| No. KTP/ KK | : | 12345678099999 |
| Kewarganegaraan | : | Indonesia |
| Agama | : | Islam |
| Pekerjaan | : | Karyawan Swasta |
| Alamat Asal | : | Jl. Anggrek Merah No. 18 Makassar |
Bahwa yang namanya tersebut di atas benar berdomisili di wilayah kami, Kontrak/ Kost/ Tinggal di Rumah: Bapak/ Ibu Selena Gomez.
dan surat keterangan domisili ini untuk keperluan Pembuatan NPWP.
Surat keterangan domisili ini berlaku selama yang bersangkutan tinggal di wilayah kami. Apabila yang bersangkutan pindah alamat agar melapor kepada pengurus RT.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
| Nomor | : | 066/SKD/IX/2018 | Jakarta, 05 September 2018 |
| Tanggal | : | 05 September 2018 |
| Ketua RT | Ketua RW |
| Michael Jordan | Mike Tyson |
11. Contoh Surat Keterangan Domisili Untuk Anak Kost
Anak kost seharusnya memiliki identitas tempat tinggal yang jelas, khususnya mahasiswa. Hal ini sangat penting agar memudahkan dalam penanganan masalah jika terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan.
PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KOTAMADYA JAKARTA BARAT KECAMATAN KALIDERES
KELURAHAN TEGAL ALUR
Alamat : Jl Raya Kamal BLKD No. 3. Telepon : (021)555xxxx
SURAT KETERANGAN DOMISILI KOST
Nomor : 321/SKD/Agustus/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:
| Nama | : | David Beckham |
| Alamat Asal | : | Makassar |
| Pekerjaan | : | Mahasiswa |
adalah benar nama tersebut di atas sampai saat ini masih tercatat sebagai penghuni kost di tempat
kami, dengan detail sebagai berikut:
| Nama Kost | : | Kost Mamah Muda |
| Alamat Kost | : | Jl. Pertempuran No. 321, Jakarta |
| Pemilik Kost | : | Leonel Messi |
Demikian agar menjadi maklum.
Jakarta, 24 Agustus 2018.
Lurah Tegal Alur, Kecamatan Kalideres,
Paul Pogba
12. Contoh Surat Keterangan Domisili Untuk Perusahaan
Surat keterangan domisili selain untuk penggunaan pribadi juga untuk perusahaan. Sama halnya dengan LSM keterangan domisili untuk perusahaan juga sebagai bukti identitas dari perusahaan tersebut.
PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KOTAMADYA JAKARTA BARAT KECAMATAN KALIDERES
KELURAHAN TEGAL ALUR
Alamat : Jl Raya Kamal BLKD No. 3. Telepon : (021)555xxxx
SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN
Nomor : 322/SKD/Juli/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan bahwa :
| Nama | : | Leonel Messi |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Jakarta/20/09/1994 |
| Jenis Kelamin | : | Laki – Laki |
| Agama | : | Islam |
| Kewarganegaraan | : | WNI |
| NIK | : | 907xxxxxxxxxxxx |
Benar pada saat ini membuka / mempunyai usaha sebagaimana tersebut di bawah:
| Nama Perusahaan | : | RM. MAJU BERSAMA |
| Jenis Usaha | : | Kuliner |
| Alamat Perusahaan | : | Jl. Menteng No. 123, Jakarta |
| Status Bangunan | : | Milik Sendiri |
| Penggunaan Bangunan | : | Karya Industri |
| Jumlah Karyawan | : | 55 Orang |
| Pimpinan Perusahaan | : | Leonel Messi |
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan bukan merupakan surat perizinan.
Apabila dikemudian hari pengakuannya Ybs. tidak benar / melanggar aturan yang berlaku menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan / keresahan / keberatan masyarakat sekitarnya, Maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab Ybs tanpa melibatkan aparat Kelurahan/Kecamatan, dan surat domisili perusahaan ini dinyatakan tidak berlaku/dibatalkan.
Surat keterangan ini berlaku sampai dengan tanggal : 17 Juli 2019.
Jakarta, 17 Juli 2018.
Mengetahui,
Lurah Tegal Alur, Kecamatan Kalideres,
Paul Pogba
13. Surat Keterangan Domisili Untuk Penggantian KTP
Selalu berpindah tempat kerja membuat kita harus mengurus KTP berkali-kali juga tentunya. Apabila tinggalnya hanya beberapa bulan. Namun jika sampai bertahun-tahun sebaiknya lakukan pergantian KTP. Maka dari itu anda perlu membuat surat keterangan domisili untuk penggantian KTP.
Rukun Tetangga RT 002 Rukun Warga 013
Kelurahan Pisangan Timur Kecamatan Pulogadung
Kota Administrasi Jakarta Timur
__________________________________________
Surat Keterangan Domisili
Nomor: 053/SKD/VIII/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, pengurus RT 002/ 013 kelurahan pisangan timur kecamtan pulogadung, dengan ini menerangkan.
| Nama | : | Leonel Messi |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 20 Maret 1990 |
| No. KTP/ KK | : | 12345678099999 |
| Kewarganegaraan | : | Indonesia |
| Agama | : | Islam |
| Alamat Asal | : | Jl. Anggrek Merah No. 18 Makassar |
Bahwa yang namanya tersebut di atas benar berdomisili di wilayah kami, Kontrak/ Kost/ Tinggal di Rumah: Bapak/ Ibu Selena Gomez.
dan surat keterangan domisili ini untuk keperluan Penggantian Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Surat keterangan domisili ini berlaku selama yang bersangkutan tinggal di wilayah kami. Apabila yang bersangkutan pindah alamat agar melapor kepada pengurus RT.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
| Nomor | : | 053/SKD/VIII/2018 | Jakarta, 22 Agustus 2018 |
| Tanggal | : | 22 Agustus 2018 |
| Ketua RT | Ketua RW |
| Michael Jordan | Mike Tyson |
14. Contoh Surat Keterangan Domisili Untuk Berobat di Puskesmas
Beberapa daerah mencanangkan program pelayanan kesehatan gratis sampai tingkat puskesmas. Namun pelayanan itu hanya berlaku untuk warga setempat atau berdomisili di lingkungan tersebut. Nah jika anda adalah pendatang sebaiknya anda segera membuat surat keterangan domisili agar masuk dalam daftar pelayanan gratis tersebut.
Rukun Tetangga RT 002 Rukun Warga 013
Kelurahan Pisangan Timur Kecamatan Pulogadung
Kota Administrasi Jakarta Timur
__________________________________________
Surat Keterangan Domisili
Nomor: 053/SKD/VIII/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, pengurus RT 002/ 013 kelurahan pisangan timur kecamtan pulogadung, dengan ini menerangkan.
| Nama | : | Leonel Messi |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 20 Maret 1990 |
| No. KTP/ KK | : | 12345678099999 |
| Kewarganegaraan | : | Indonesia |
| Agama | : | Islam |
| Alamat Asal | : | Jl. Anggrek Merah No. 18 Makassar |
Bahwa yang namanya tersebut di atas benar berdomisili di wilayah kami, Kontrak/ Kost/ Tinggal di Rumah: Bapak/ Ibu Selena Gomez.
dan surat keterangan domisili ini untuk keperluan Mendapatkan Layanan Kesehatan Gratis.
Surat keterangan domisili ini berlaku selama yang bersangkutan tinggal di wilayah kami. Apabila yang bersangkutan pindah alamat agar melapor kepada pengurus RT.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
| Nomor | : | 053/SKD/VIII/2018 | Jakarta, 22 Agustus 2018 |
| Tanggal | : | 22 Agustus 2018 |
| Ketua RT | Ketua RW |
| Michael Jordan | Mike Tyson |
15. Contoh Surat Keterangan Domisili Dari Kantor Kelurahan
Surat keterangan domisili yang diterima oleh instansi atau perusahaan adalah surat keterangan yang berasal dari kelurahan. Sementara yang dari RT/ RW adalah pengantar ke kelurahan. Jadi, setelah menadpatkan pengantar dari RT/RW maka selanjutnya adalah membuat di kelurahan baru selanjutnya dipergunakan sebagaimana peruntukkan yang disebutkan dalam surat keterangan domisili tersebut.
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
KECAMATAN JAKEN
KANTOR KELURAHAN RONGGO
Jalan Bukit Indah 12, Desa Ronggo, Kec. Jaken, Kab. Pati
Telepon : 0295-123-4567
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 123/SKD/Mei/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Ronggo, Kecamatan Jaken, Kabupaten Pati dengan ini menerangkan bahwa:
| Nama | : | Leonel Messi |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 08 Juli 1991 |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Pekerjaan | : | Karyawan Swasta |
| Agama | : | Islam |
| Status Pernikahan | : | Menikah |
| Kewarganegaraan | : | WNI |
Orang tersebut di atas benar – benar warga kami yang pada saat ini berdomisili di Kelurahan Ronggo, RT 01, RW 01, Kec. Jaken, Kab. Pati.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pati, 14 Juli 2018.
Mengetahui,
Lurah Ronggo, Kecamatan Jaken,
Paul Pogba