Contoh Surat Dispensasi – Berbicara mengenai dispensasi, tentu akan sangat erat kaitannya dengan tanggung jawab ataupun tugas utama kita. Berdasar dari hal tersebut, maka kita bisa menyimpulkan tujuan dari surat dispensasi, yakni untuk memberikan keringanan atas tanggung jawab yang seharunya kita kerjakan atau kita jalankan.
Surat dispensasi diberikan oleh pimpinan ataupun lembaga yang lebih tinggi kepada pemohon. Sedangkan isi dari surat dispensasi adalah pemberian keringanan kepada pihak pemohon dispensasi atas tanggung jawab yang harus dilakukannya. Bahkan, dalam beberapa kasus, pemohon bisa dibebaskan dari tanggung jawabnya kalau memang memiliki pekerjaan yang lebih penting untuk dilakukan.
Pada umumnya, surat dispensasi digunakan oleh para pimpinan perusahaan, lembaga yang lebih tinggi dari lembaga pemohon, maupun instansi pemerintahan. Pemohon akan diberikan keringanan ataupun waktu tenggang yang lebih lama dalam menyelesaikan pekerjaannya.
Contoh Surat Dispensasi
Ada banyak contoh surat dispensasi, namun pada umumnya tetap memiliki tujuan yang sama. Tentu saja bukan hal yang mudah untuk mendapatkan dispensasi kalau anda tidak memiliki alasan yang kuat dan akurat. Kenapa demikian?, karena dengan memiliki surat dispensasi, berarti anda sudah diberikan kelonggaran dalam hal melaksanakan tanggung jawab.
Kalau anda tidak memiliki alasan dan bukti yang akurat, maka tentu anda tidak akan diberikan surat dispensasi. Nah, kalau anda masih kurang paham akan contoh – contoh surat dispensasi, beberapa contoh di bawah ini mungkin akan berguna untuk anda sebagai bahan referensi.
1. Contoh Surat Dispensasi Sekolah Untuk Mengikuti Kegiatan Ekskul
Sekarang ini ada sangat banyak kegiatan – kegiatan ekskul yang dilaksanakan oleh pemerintah maupun pihak swasta. Hal ini tentu memberikan dampak yang sangat bagus untuk perkembangan para pelajar tersebut. Namun disamping itu, mereka juga harus meninggalkan pelajaran di sekolah untuk beberapa waktu. Maka dari itu, kepala sekolah bisa memberikan surat dispensasi dengan tujuan kepada guru – guru yang mengajar, seperti salah satu contoh berikut ini.
DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 10 KOTA BANDUNG
Jalan Asem Jawa No. 60 Bandung
Tlp. 022 – 690210 Fax. 022 – 690211
Nomor : 005/PK/60/X/2018
Lampiran : 1 (satu) halaman
Perihal : Dispensasi
Kepada
Bapak/ Ibu Guru Kelas X-A
Di tempat
Assalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh
Dengan hormat,
Puji Syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan nikmat hingga saat ini. Shalawat serta salam semoga tercurah kepada junjungan kita nabi Muhammad SAW beserta keluarganya, para sahabatnya dan umatnya yang setia hingga akhir zaman. Teriring doa semoga kita enantiasa berada dalam lindungan Allah SWT.
Sehubungan dengan adanya pelaksanaan kegiatan lomba P3K tingkat SMA se- Kota Bandung, maka dengan ini kami sampaikan bahwa siswa – siswa kelas X-A yang namanya terlampir bersama surat ini, untuk diberikan dispensasi (izin tidak mengikuti proses KBM) di sekolah selama kegiatan berlangsung, yaitu pada :
| Hari | : | Senin – Rabu |
| Tanggal | : | 19 – 21 Februari 2018 |
| Waktu | : | 09.00 – Selesai |
Demikian surat ini kami sampaikan, untuk menjadi perhatian semua pihak dan kepada pihak-pihak terkait supaya membantu kelancaran tugas yang bersangkutan.
Wassalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh.
Bandung, 15 Februari 2018
Kepala SMA Negeri 10 Kota Bandung,
Ahmad Bajuri, M. Pd
2. Contoh Surat Dispensasi Sekolah Untuk Mengikuti Pelatihan
Selain kegiatan – kegiatan ekskul, banya juga kegiatan pelatihan yang diselenggarakan oleh pemerintah untuk para siswa. Namun tidak jauh berbeda dengan kegiatan ekskul, kegiatan ini juga biasanya dilakukan diluar sekolah, sehingga membuat para pesertanya harus meninggalkan pelajaran.
DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 10 KOTA MEDAN
Jalan Raya Bengek No. 123 Medan
Tlp. 022 – 690210 Fax. 022 – 690211
Yang bertanda tangan di bawah ini :
| Nama | : | Ahmad Bajuri, M. Pd |
| NIP | : | 783738376 |
| Pangkat/Gol. Ruang | : | Pembina Muda/IV B |
| Jabatan | : | Kepala Sekolah |
dengan ini memberikan dispensasi kepada siswa – siswa berikut ini :
- Anita Putri dari Kelas X-2
- Dian Permatasari dari Kelas X-3
- Anggoro Wijaya dari Kelas X-4
- Doni Setiawan dari Kelas X-5
- Anton Bauran dari Kelas X-6
untuk mewakili sekolah dalam mengikuti kegiatan pelatihan lomba Olimpiade Matematika oleh Dinas Pendidikan Kota Medan yang akan diselenggarakan pada :
| Hari | : | Senin – Rabu |
| Tanggal | : | 19 – 21 Februari 2018 |
| Tempat | : | Balai Diklat Dinas Pendidikan Kota Medan |
Demikian dispensasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 15 Februari 2018,
Kepala Sekolah SMA Negeri 10 Medan,
Ahmad Bajuri, M. Pd
3. Contoh Surat Dispensasi Sekolah Untuk Pertukaran Pelajar
Satu kegiatan yang sangat membantu dan memberikan banyak manfaat untuk para siswa adalah kegiatan tukar pelajar. Dengan kegiatan ini, maka siswa dari satu sekolah bisa merasakan sekolah di sekolah lainnya. Siswa ini bisa mengambil sisi positif dari sekolah tersebut dan kemudian menerapkannya di sekolahnya sendiri. Karena meninggalkan sekolah untuk beberapa lama, maka dia juga harus memiliki surat dispensasi, seperti pada contoh berikut ini.
DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 PONTIANAK
Jalan Iskandar Muda No. 123 Pontianak
Tlp. 022 – 690210 Fax. 022 – 690211
Nomor : 005/PK/60/X/2018
Lampiran : 1 (satu) halaman
Perihal : Dispensasi
Kepada Bapak/ Ibu Guru
Kelas X-A
Di tempat
Assalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh
Dengan hormat,
Puji Syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan nikmat hingga saat ini. Shalawat serta salam semoga tercurah kepada junjungan kita nabi Muhammad SAW beserta keluarganya, para sahabatnya dan umatnya yang setia hingga akhir zaman. Teriring doa semoga kita senantiasa berada dalam lindungan Allah SWT.
Sehubungan dengan adanya kegiatan pertukaran pelajar yang rutin diadakan setiap tahunnya oleh SMA Negeri 1 Pontianak dalam rangka program kerja sama dengan pemerintah Malaysia, maka dengan ini kami sampaikan bahwa siswa berikut :
| Nama | : | Anton Freddy |
| NIS | : | 735739 |
| Kelas | : | XI IPA 4 |
untuk diberikan dispensasi (izin tidak mengikuti proses KBM) di sekolah karena mengikuti program pertukaran pelajar ke Sekolah Internasional Malaysia tersebut selama 1 (satu) bulan terhitung mulai tanggal 19 Februari 2018 sampai dengan tanggal 19 Maret 2018.
Demikian surat ini kami sampaikan, untuk menjadi perhatian semua pihak dan kepada pihak-pihak terkait supaya membantu kelancaran kegaiatan yang bersangkutan untuk mewakili nama sekolah.
Wassalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh.
Pontianak, 15 Februari 2018
Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Pontianak,
Ahmad Bajuri, M. Pd
4. Contoh Surat Dispensasi Kegiatan OSIS
OSIS merupakan singkatan dari Organisasi Siswa Intra Sekolah dan merupakan sebuah organisasi resmi yang berada di sekolah. Dalam berbagai kegiatan yang dilaksanakan, seringkali para pengurus OSIS harus meninggalkan prose belajar mengajar di kelas masing – masing. Maka dari itu, merkea perlu meminta surat dispensasi dari kepala sekolah ataupun guru – guru yang bersangkutan.
DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 JAKARTA
Jalan Bunga Kamboja No. 123 Jakarta
Tlp. 022 – 690210 Fax. 022 – 69021
Nomor : 005/PK/60/X/2018
Lampiran : 1 (satu) halaman
Perihal : Dispensasi Kegiatan OSIS
Kepada Bapak/ Ibu Guru
Kelas X-A
Di tempat
Assalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh
Dengan hormat,
Puji Syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan nikmat hingga saat ini. Shalawat serta salam semoga tercurah kepada junjungan kita nabi Muhammad SAW beserta keluarganya, para sahabatnya dan umatnya yang setia hingga akhir zaman. Teriring doa semoga kita senantiasa berada dalam lindungan Allah SWT.
Sehubungan dengan adanya pelaksanaan kegiatan orientasi kegiatan OSIS untuk kelas X di lingkungan SMK Negeri 1 Jakarta, maka dengan ini kami sampaikan bahwa siswa – siswa kelas X-A yang namanya terlampir bersama surat ini, untuk diberikan dispensasi (izin tidak mengikuti proses KBM) di sekolah selama kegiatan berlangsung, yaitu pada :
| Hari | : | Senin – Rabu |
| Tanggal | : | 19 – 21 Februari 2018 |
| Tempat | : | Lapangan SMK Negeri 1 Jakarta |
Demikian surat ini kami sampaikan, untuk menjadi perhatian semua pihak dan kepada pihak-pihak terkait supaya membantu kelancaran tugas yang bersangkutan.
Wassalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh.
Jakarta, 15 Februari 2018,
Kepala Sekolah,
Ahmad Bajuri, M. Pd
5. Contoh Surat Dispensasi Tidak Masuk Kuliah
Sebagai seorang mahasiswa/i, maka tentu anda berkewajiban untuk memasuki setiap jadwal kuliah. Namun dikarenakan satu dan lain ha, mungkin saja anda berhalangan masuk dan harus meminta izin dari kuliah. Maka dari itu, anda bisa memohon untuk dibuatkan surat dispensasi dari kampur tempat anda kuliah.
UNIVERSITAS NEGERI PELANGI HARAPAN BANGSA
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Jurusan Biologi
Jl. Bintang Pelajar No. 40 Kota Bandung
Telp. 022 – 345901 Fax. 022 – 345900
Bandung,4 Oktober 2016
Nomor : 005/PK/60/X/2018
Sifat : Penting
Lampiran : –
Perihal :
Kepada
Bapak Amran Arifin
Dosen Mata Kuliah Biologi Terapan
Kelas A
Di tempat
Dengan Hormat,
Segala puji hanya bagi Allah SWT yang telah memberikan nikmat hingga saat ini. Shalawat serta salam semoga tercurah kepada junjungan kita nabi Muhammad SAW beserta keluarganya, para sahabatnya dan umatnya yang setia hingga akhir zaman. Teriring doa semoga kita senantiasa berada dalam lindungan Allah SWT.
Dalam rangka memperingati hari keilmuan nusantara yang akan dilaksanakan pada :
| Hari/Tanggal | : | Senin, 19 Februari 2018 |
| Waktu | : | 08.00 – Selesai |
| Tempat | : | Aula Serbagunaa Negeri Pelangi Harapan Bangsa |
Maka dengan ini kami memohon kepada Dosen mata kuliah yang bersangkutan untuk dapat memberikan izin kepada mahasiswa yang dengan identitas berikut :
| Nama | : | Andi Mahardika |
| NPM | : | 735783 |
Untuk dapat tidak mengikuti perkuliahan seperti biasa dikarenakan menjadi partisipan dalam acara tersebut.
Demikian, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami mengucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Dekan FMIPA Biologi,
Ahmad Bajuri, M. Pd
6. Contoh Surat Dispensai Untuk Mengikuti Orientasi Prajab
Bukan hanya pada lembaga pendidikan, namun surat dispensasi juga sering digunakan oleh perusahaan ketika ada karyawannya yang tidak bisa masuk kerja seperti biasanya. Salah satu kegiatan yang mungkin dilakukan adalah orientasi prajab, sehinnga harus membutuhkan surat dispensasi seperti pada contoh berikut ini.
PT. SEGAR ALAM ABADI
Jl. Permata Hijau No. 123 Bandung
Telp. 022 332769 Fax. 022 332766 Mobile. 09762467925
SURAT DISPENSASI
Nomor : 03/KM-17/X/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
| Nama | : | Ahmad Bajuri |
| NIP | : | 87873 |
| Jabatan | : | Direktur Sumber Daya |
| Unit Kerja | : | Direktorat SDM dan Tata Kelola |
Dengan ini memberikan dispensasi kepada pegawai :
| Nama | : | Sukmana Yahya |
| NIP | : | 394357 |
| Jabatan | : | SPV Produksi |
| Alamat | : | Jl. Raya Mulus No. 123 Bandung |
Untuk mengikuti rangkaian Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Prajabatan selama satu minggu yang dimulai dari tanggal 19 Februari 2018 sampai dengan 22 Februari 2018 dan bertempat di Gedung Pendidikan dan Pelatihan Direktorat SDM dan Tata Kelola PT. Segar Alam Abadi Kota Bandung.
Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 15 Februari 2018,
Direktur Sumber Daya,
Ahmad Bajuri
7. Contoh Surat Dispensasi Untuk Mengikuti Olimpiade
Olahraga memang menjadi salah satu ikon yang sangat digemari di berbagai belahan dunia, termasuk di Indonesia. Maka tidak heran kalau banyak olimpiade yang diselenggarakan, baik itu tingkat kabupaten, tingkat provinsi, nasional, sampai dengan internasional. Jika pesertanya merupakan salah seorang mahasiswa, maka tentu harus absen dari proses belajar di kampus dan membutuhkan surat dispensasi.
UNIVERSITAS NEGERI PELANGI HARAPAN BANGSA
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Jurusan Biologi
Jl. Bintang Pelajar No. 40 Kota Bandung
Telp. 022 – 345901 Fax. 022 – 345900
Bandung, 15 Februari 2018
Nomor : 005/PK/60/X/2018
Sifat : Penting
Lampiran : –
Perihal : Dispensasi Mahasiswa
Kepada
Bapak Amran Arifin
Dosen Mata Kuliah Biologi Terapan
Di tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Kegiatan Lomba Olimpiade Biologi Tingkat Nasional se –Universitas di Indonesia yang diadakan pada :
| Hari/Tanggal | : | Senin/19 Februari 2018 |
| Pukul | : | 08.00 – Selesai |
| Tempat | : | Gedung Sains Dan Teknologi Universitas |
Maka kami sampaikan bahwa mahasiswa yang namanya disebut di bawah ini :
- Anton Siak NIM. 389853
- Restu Lestari NIM. 873789
- Nita Sarinita NIM. 8945443
- Anton Begu NIM. 903458
Merupakan mahasiswa dan mahasiswi yang mengikuti kegiatan tersebut. Sehubungan dengan kegiatan tersebut, bersama surat ini disampaikan permohonan dispensasi ijin untuk meninggalkan kuliah selama kegiatan tersebut berlangsung. Mengingat pentingnya kegiatan ini, kami mohon agar dapat memenuhi permohonan kami dan mendukung keberlangsungan kegiatan ini.
Demikian surat permohonan dispensasi ini kami susun. Atas perhatian dan kerja sama Bapak, kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Dekan Fakultas FMIPA,
Ahmad Bajuri, M. Pd
8. Contoh Surat Dispensasi Untuk Menunda Pembayaran Uang Semester
Jika anda sedang menempuh pendidikan di jenjang perguruan tingi, maka tentu akan membutuhkan biaya yang tidak sedikit. Namun terkadang keadaan membuat anda tidak bisa membayar uang iuran ataupun uang semester dengan tepat waktu. Maka dari itu, anda bisa membua surat dispensasi, seperti pada contoh berikut ini.
SURAT PERMOHONAN DISPENSASI
Kepada YTH,
Dekan Fakultas Teknik
Jurusan Teknik Industri
Universitas Negeri Pelangi Harapan Bangsa
Jalan Bintang Pelajar No. 40 Kota Bandung
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
| Nama | : | Ahmad Bajuri |
| NPM | : | 3894 |
| Fakultas | : | Ilmu Matematika dan Pengetahuan Alam |
| Jurusan | : | Matematika Terapan |
| Semester | : | VI (enam) |
| Alamat | : | Jl. Raya Semba No. 123 Bandung |
Dengan ini mengajukan dispensasi pembayaran uang semester pada semester 6 (enam) Tahun Akademik 2017/ 2018 sebesar Rp. 5.500.000 (Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) dan akan di bayar pada tanggal 10 Maret 2018. Apabila dalam jangka waktu yang telah ditentukan belum bisa membayar uang semester maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan aturan lembaga yang berlaku.
Demikian surat ini saya buat. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak/ Ibu, saya sampaikan terima kasih.
Bandung, 15 Februari 2018,
Pemohon,
Ahmad Bajuri
9. Contoh Surat Dispensasi Untuk Mengikuti Paskibra
Sebagai seorang anggota paskibra memang membanggakan. Namun di balik kebanggaan itu, kita harus sering – sering tidak mengikuti pelajaran proses belajar mengajar di kelas. Maka dari itu, anda harus meminta surat dispensasi dari pihak sekolah untuk mengikuti kegiatan paskibra tersebut.
DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 PADANG
Jalan Terompet No. 123 Padang
Tlp. 022 – 690210 Fax. 022 – 69021
Nomor : I/II/III/IV/2018
Lampiran : 1 Halaman
Perihal : Dispensasi Kegiatan Lomba PASKIBRA.
Kepada Yth,
Bapak/Ibu Guru
Assalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh
Dengan hormat disampaikan, sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Lomba PASKIBRA yang setiap tahunnya di laksanakan oleh sekolah. Dengan ini kami sampaikan bahwa siswa :
| Nama | : | Anton |
| Kelas | : | XI IPA 2 |
Untuk diberikan dispensasi (izin tidak mengikuti proses KBM) di sekolah selama kegiatan berlangsung, yaitu pada :
| Hari | : | Senin – Kamis |
| Tanggal | : | 19 – 22 Februari 2018 |
| Waktu | : | Pukul 08.00 – Selesai |
| Tempat | : | Lapangan SMA Negeri 1 Padang |
Demikian kami sampaikan, untuk menjadi perhatian semua pihak dan kepada pihak-pihak terkait supaya membantu kelancaran tugas yang bersangkutan.
Wassalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh
Padang, 15 Februari 2018,
Kepala Sekolah,
Ahmad Bajuri, M. Pd
10. Contoh Surat Dispensasi Untuk Siswa
Harus diakui kalau sekarang ini ada banyak kegiatan di luar sekolah yang bisa mengganggu proses belajar mengajarnya. Karena itu, tentu bukan hal yang mudah untuk mengikuti kegiatan di luar sekolah. Setidaknya sang siswa harus memegang surat dispensasi dari pihak sekolah, baru bisa mengikuti kegiatan tersebut.
Berdasarkan Kegiatan Peringatan Hari Kemerdekaan RI pada tanggal 17 Agustus 2018 yang akan dilaksanakan di Kabupaten Majalengka, untuk itu saya :
| Nama | : | Ahmad Bajur, M. Pd |
| NIP | : | 38953873587 |
| Pangkat/Gol. Ruang | : | Pembina Tk. 1 |
| Jabatan | : | Kepala Sekolah |
Dengan ini memberikan dispensasi kepada nama siswa di bawah ini untuk mengikuti Kegiatan Karantina Peserta Paskibraka Tingkat Kabupaten Majalengka pada :
| Nama | : | Anton Buana |
| Nomor Induk | : | 398453875 |
| Kelas | : | XI IPA 2 |
| Hari | : | Senin/19 Februari 2018 |
| Tempat | : | Majalengka |
Demikian dispensasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Majalengka, 15 Februari 2018,
Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Majalengka,
Ahmad Bajuri, M. Pd
11. Contoh Surat Dispensasi Untuk Guru
Bukan hanya siswa, terkadang guru juga tidak bisa mengikuti proses belajar mengajar di sekolah dikarenakan satu dan lain hal. Maka dari itu, untuk memegang teguh kode etik guru dan agar terhindari dari masalah, maka sebaiknya sang guru pun harus memegang surat dispensasi seperti berikut ini.
Nomor . 848/435./SMA.1/Disdik/2018
Berdasarkan surat dari Kementerian Agama RI Dirjen Pendidikan Islam Nomor DT.I.II/4/PP.01/1539A/2018 tanggal 10 Februari 2018 perihal Permohonan Dispensasi, untuk itu saya :
| Nama | : | Ahmad Bajuri, M. Pd |
| NIP | : | 38953873587 |
| Pangkat/Gol. Ruang | : | Pembina Tk. 1 |
| Jabatan | : | Kepala Sekolah |
Dengan ini memberikan dispensasi kepada Anton Budiman, S. Pd selaku Guru SMA Negeri 1 Kabupaten Majalengka untuk mengikuti kegiatan Perkemahan Rohis siswa SMA/SMK tingkat Nasional dengan ketentuan :
| Hari | : | Senin – Rabu |
| Tanggal | : | 19 – 21 Februari 2018 |
| Tempat | : | Buper Graha Wisata Cibubur Jakarta Timur |
Demikian dispensasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Majalengka, 15 Februari 2018,
Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Majalengka,
Ahmad Bajuri. M. Pd
12. Contoh Surat Dispensasi Kolektif
Ada banyak kegiatan dan perlombaan yang seringkali diadakan antar sekolah. Dan untuk itu, pihak sekolah biasanya akan mengirimkan satu atau beberapa orang siswa mereka untuk mengikuti kegiatan tersebut. Namun tidak pergi berangkat begitu saja, para siswa tersebut tentu harus memegang surat dispensasi seperti berikut ini.
SURAT DISPENSASI
Nomor . 848/435./SMK1/Disdik/2018
Berdasarkan surat dari MAPALA AKAMPA Universitas MAjalengka Nomor 113/Pan.Keg/AKAMPA/UNMA/X/2018 perihal Undangan Peserta Kegiatan Lomba Lintas Alam dan Penanaman Pohon Tahun 2018, untuk itu saya :
| Nama | : | Ahmad Bajuri, M. Pd |
| NIP | : | 38953873587 |
| Pangkat/Gol. Ruang | : | Pembina Tk. 1 |
| Jabatan | : | Kepala Sekolah |
Dengan ini memberikan dispensasi kepada nama-nama siswa di bawah ini untuk mengikuti kegiatan Lomba Lintas Alam dan Penanaman Pohon Tahun 2018 pada :
| Hari | : | Senin – Rabu |
| Tanggal | : | 19 – 21 Februari 2018 |
| Waktu | : | Pukul 08.00 – Selesai |
| Tempat | : | Kampus Universitas Majalengka |
Adapun nama – nama siswa tersebut adalah :
- Adam Hidayat
- Ajax Jajuli
- Kirana Sarasvati
Demikian dispensasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Majalengka, 15 Februari 2018
Kepala Sekolah SMK Negeri 1 Majalengka,
Ahmad Bajuri, M. Pd
13. Contoh Surat Dispensasi Kegiatan OSIS
Anda tentu sudah mengetahui tentang organisasi OSIS yang berada di sekolah. Organisasi resmi sekolah ini biasanya akan kita temukan pada SMP dan SMA sederajat. Kegiatan OSIS memang banyak, dan itu menyebabkan para pengurusnya sering harus keluar dari proses belajar mengajar. Maka dari itu, dibutuhkan surat dispensasi dari kepala sekolah selama mengikuti kegiatan tertentu.
Medan, 15 Februari 2018
Nomor : 001/SMK-BM/Dis-VIII/08
Lampiran : 1 Halaman
Perihal : Dispensasi Kegiatan Kampanye OSIS.
Kepada Yth,
Bapak/Ibu Guru
Assalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh
Dengan hormat disampaikan, sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pemilihan Ketua dan Wakil Ketua OSIS yang setiap tahunnya di laksanakan oleh sekolah.
Dengan ini kami sampaikan bahwa siswa :
| Nama | : | Anton Sanjaya |
| Kelas | : | XI IPA 2 |
Untuk diberikan dispensasi (tidak mengikuti proses KBM) di sekolah selama kegiatan berlangsung, yaitu pada :
| Hari | : | Senin |
| Tanggal | : | 19 Februari 2018 |
| Waktu | : | Pukul 08.00 – Selesai |
| Tempat | : | SMK Negeri 2 Medan |
Demikian kami sampaikan, untuk menjadi perhatian semua pihak dan kepada pihak-pihak terkait supaya membantu kelancaran tugas yang bersangkutan.
Mengetahui,
Kepala Sekolah SMK Negeri 2 Medan,
Ahmad Bajuri, M. Pd
14. Contoh Surat Dispensasi Instansi Pemerintahan
Instansi pemerintahan juga seringkali mengeluarkan surat dispensasi ketika salah seorang pegawai PSN tidak bisa masuk kerja sebagaimana biasanya. Hal ini mungkin saja disebabkan ada pekerjaan lain di luar kantor yang harus diselesaikan, atau mungkin karena ada instansi lain yang butuh bantuan dari instansi tersebut, seperti pada salah satu contoh berikut ini.
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KELURAHAN 9 – 10 ULU
KECAMATAN SEBRANG ULU 1
Palembang, 15 Februari 2018
Nomor : I/II/III/IV/2018
Sifat : Penting
Lampiran : –
Perihal : Dispensasi
Kepada Yth,
Bapak Subarjo, ST
di Tempat
Sehubungan akan diselenggarakan PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH TAHUN 2018 pada hari Senin, 19 Februari 2018, maka mohon dengan hormat, Kepada Saudara :
| Nama | : | Alfian Sutoyo, SH |
| Jabatan | : | Anggota KPPS TPS 07 |
| Alamat | : | Jl. Raya Niaga No. 123 Palembang |
Mohon Diberikan DISPENSASI / IJIN untuk membantu KPU Kota Palembang melalui (Panitia Pemungutan Suara) PPS Kelurahan 9-10 Ulu ikut melaksanakan tugas sebagai KPPS di Kelurahan 9-10 Ulu KecamatanSeberang Ulu I Palembang.
Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih.
Mengetahui,
PPS 9/10 Ulu Palembang,
Ahmad Bajuri, SE
15. Contoh Surat Dispensasi Penerimaan Siswa Baru
Ketika sedang melakukan penerimaan siswa baru di suatu sekolah, mungkin satu atau dua orang murid akan ikut berpartisipasi dalam kegiatan tersebut. Namun tidak bisa berpartisipasi begitu saja, setidaknya mereka harus mengantongi surat dispensasi dari kepala sekolah, seperti berikut ini.
MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
CABANG MUHAMMADIYAH DAYEUHLUHUR
SMP MUHAMMADIYAH 1 DAYEUHLUHUR
Jalan Prawiranegara, No. 52 Dayeuhluhur, Cilacap (53266)
Nomor : 004//IV.V/IV/2018
Lampiran : –
Perihal : Dispensasi
Yth. Bapak/Ibu Guru dan Wali Kelas VII A
di Tempat
Dengan hormat,
Puji dan syukur kita panjatkan kepada Allah swt. Shalawat dan salam semoga tercurah kepada junjungan alam Nabi Muhammad saw., pada keluarga, shohabat dan para pengikutnya hingga akhir zaman.
Sehubungan dengan kegiatan Sosialisasi Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMP Muhammadiyah 1 Dayeuhluhur ke SD/MI yang insyaAllah akan dilaksanakan pada :
| Hari | : | Senin – Kamis |
| Tanggal | : | 19 – 22 Februari 2018 |
| Pukul | : | 08.00 – 12.00 |
Maka Panitia PPDB hendak meminta bantuan sebagian pengurus OSIS/IPM dalam kegiatan sosialisasi. Karena itu siswa yang tergabung dalam Tim Sosialisasi PPDB Muhammadiyah 1 Dayeuhluhur tidak dapat mengikuti KBM seperti biasanya.Adapun nama siswa pengurus OSIS anggota Tim Sosialisasi PPDB SMP Muhammadiyah 1 Dayeuhluhur serta jadwal sosialisasi telah kami lampirkan.
Demikianlah surat pemberitahuan dan permohonan dispensasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu Guru.
Dayeuhluhur, 15 Februari 2018
Mengetahui,
Kepala Sekolah SMP Muhammadiyah 1,
Ahmad Bajuri, M. Pd
Kesimpulan dan Pentingnya Surat Dispensasi
Mungkin banyak yang berpikir kalau tidak begitu menjadi masalah ketika kita bepergian dengan mengatasnamakan sekolah atau instansi tertentu tanpa surat dispensasi. Kita pergi mewakili sekolah untuk mengikuti berbagai perlombaan mungkin satu hal yang membanggakan bagi sekolah, terlebih kalau kita memenangkan perlombaan tersbeut atas nama sekolah.
Kendati demikian, anda harus tetap memegang surat dispensasi dari kepala sekolah. Bukan tidak mungkin ada guru yang tidak mengetahui keberangkatan anda, lalu membuat nilai anda jelek karena dianggap lalai dan sepele dalam mengikuti proses belajar mengajar.
Kalau anda tidak memegang surat dispensasi, maka anda tentu tidak memiliki alat bukti untuk membuat alasan atau sekedar protes. Berbeda hal nya ketika anda memiliki surat dispensasi yang ditanda tangani oleh kepala sekolah, maka anda tentu akan diberikan keringanan.
Begitu juga hal nya dengan para pegawai instansi pemerintahan ataupun pegawai swasta. Walaupun bepergian untuk mengerjakan tugas dari kantor dan meninggalkan tugas di dalam kantor, tetap saja harus memegang surat dispensasi dari atasan anda.
Hal ini untuk tetap menjaga nama baik anda di depan atasan anda dan menghindarkan persepsi buruk mengenai diri anda sendiri. Hal tersebutlah yang menjadikan surat dispensasi begitu penting, yang juga bisa anda jadikan sebagai alat bukti otentik di kemudian hari jika terjadi masalah.